Intakeformulier

Laat je optimaal begeleiden door één van onze gediplomeerde trainers!

Intakeformulier

Wij vragen je graag om dit formulier zo goed mogelijk in te vullen om je tijdens het 'fitte mama'-programma zo goed mogelijk te kunnen begeleiden! Alvast bedankt!

Naam + voornaam

E-mail

TEL/GSM

Geboortedatum

Wanneer ben je uitgerekend/ Wanneer ben je bevallen?

Heb je al meerdere kinderen? Zo ja, namen en leeftijd

Doe je momenteel aan sport?

Waren er bijzonderheden tijdens de bevalling? (medische indicatie, knip, keizersnede,...)

Heb je nog restklachten? (lage bloeddruk/rugklachten/incontinentie/bekkenpijn/...)

Ben je voor deze klachten in behandeling geweest? Zo ja, met welk resultaat?

Is er nog informatie van belang voor de trainer?

Hierbij geef ik toestemming voor het gebruik van beeldmateriaal waar ik op sta voor promotiedoeleinden

Nee

De Privacyverklaring is van toepassing.

Opmerking: De met * gemarkeerde velden zijn verplicht.